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Nacionalidade :
Endereço : rua, número, lugar,
país :
código postal:
Telefone :
Outra morada :
Telefone :
Número de
Segurança Social :
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Fuma ?
Sim Não
Existe algum trabalho que não possa efectuar
devido ao seu estado de saúde ?
Descreva brevemente a sua personalidade :
Tem carta de condução ?
SimNão
Estado Civil :
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