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Cognome:
Nome:
Data di nascita:
Nazionalità:
Célibe/nubile
Coniugato
Altezza:cm.
Peso:kg.
Indirizzo:
Telefono (+prefisso):
Altro indirizzo:
Telofono (+prefisso):
N° d'identificazione
sanitaria:
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Stato di salute:
Esistono dei lavori che il vs. stato di salute non
permette di effettuare?
Seguite una dieta alimentare particolare?
Avete dei preblemi di salute, covete prendere delle
medicine?
descrivete brevemente la vostra personalità:
Avete la patente?
Si
No
Avete carichi pendenti?
Si
No
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