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Taille :
m
Poids :
kg
Adresse :
Code Postal:
Ville:
Téléphone (+ code) :
Autre adresse :
Code Postal:
Ville:
Téléphone (+ code):
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Etes-vous soumis à un régime alimentaire
particulier ?
Avez-vous des problèmes de santé,
devez-vous prendre des médicaments ?
Votre numéro de Sécurité
Sociale:
Décrivez brièvement votre
personnalité :
Avez-vous le permis de conduire ?
Oui Non
Avez-vous déjà fait l'objet d'une
condamnation en justice ?
Oui Non
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