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Familienname:
Vornamen:
Rufnamen:
Geburtstag :
Geburtsort:
Körpergröße:
m
Gewicht:
kg
Anschrift:
Telefonnummer (mit Vorwahl):
Auch erreichbar in:
Telefonnummer (mit Vorwahl):
Mitgliedsnummer:
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Gesundheitszustand:
gut redlich schlecht
Sind Sie als Behinderter anerkannt?
Können Sie irgendwelche Arbeiten aus
gesundheitlichen Gründen nicht oder nur mit
Mühe durchführen?
Müssen Sie Diätvorschriften einhalten?
ja nein
Sind Sie körperlich oder geistig
behindert?
ja nein
Krankenversichert bei:
Kurze Beschreibung Ihrer Person:
Haben Sie einen gültigen Führerschein?
Ja
Nein
Sind Sie vorbestraft?
Staatsangehörigkeit:
ledig verheiratet
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